智慧医保系统

一、智慧医保系统目标：

1、规范诊疗行为,帮助医护人员深入医保政策;

2、提高审核效率,提高医保和医护人员的工作效率和管理水平;    

3、规范基金使用,避免不必要的医保扣费;精确定位问题源头;精细化管理，降低医疗机构管理风险

4、转变管理模式，帮助医院在年初制定更加合理的指标管理策略，并提供指标运行过程的实时监控、预警，促使医院向事前策略制定、事中指标控制、事后策略调整转变。

二、系统主要功能

1、门诊大病审核系统

医生开立处方时，系统自动根据病种判断适用品种、检查、检验适用项目。适应症范围用药、单次用量、累积量等进行提醒、监控、审核；

2、诊疗行为规范管理系统

通过CDSS应用，根据国家的医疗管理规范，对病历完整性、辅助用药、手术等诊疗行为进行监管；

3、住院病种付费管理系统

系统根据病种关键字、病种编码及治疗方式等自动匹配该患者的病种DRG，进行病种的额度及范围的预警管理；

3、医保审批管理系统

系统集成专业的审批流程管理系统，如：特药特材外购、特药外购、医保转院就诊等医保相关业务的申请、审核、审批。

4、总额+人均定额管理系统（DRGs费用管理）

根据历年医保统筹数据及医院的管理，将指标下发到科室，系统可根据已使用的额度进行实时预警反馈，并动态调整额度情况。

5、数据决策系统

运用数据挖掘、数据分析、等技术最终帮助医院建立医保相关数据质量管理体系，给医院相关科室和领导层提供决策依据。

三、主要规则分类

1、各种指标：额度控制、开方范围、药品开立数量、病种额度、药占比、耗材占比、在床率、科室指标情况等；

2、 病历规范：病历内容是否符合临床规范、医保规定等；

3、 用药管理：按照卫计委和医院的规定对辅助用药进行管控；

4、 手术费用：手术材料费用的收取是否符合医保规定；

5、 医嘱与费用的匹配：医嘱、费用和报告是否能匹配；

6、 医保政策：七天住院、分解住院、限范围用药等。

四、违规审核处理方式

1、违规拦截：关键违规项，直接阻断。例如严重超量用药、超工伤部位检查、单次超药品用药天数等；

2、超限制原因审批：特殊情况下运行超限制条件使用，必须填写超限制使用原因说明。例如病情需要超范围使用药品、出国等原因下单次开立超用药天数药品等；

3、信息提醒：提醒类规则，只作为信息提醒，不做限制；

4、统计分析：依据医院制定的医保审核规则库审核结果，各科室人员，可随时查询当前各项指标的实时情况。医保办等管理科室、院领导实时掌握指标。

系统能够实现事前审核、事中监控 、事后分析 医嘱、费用、病历、手术、检查、检验等患者全部信息审核

五、知识库应用

1、结合临床医学知识库（药品知识库，诊断知识库、主要术语标准）和医保报销审核标准，通过与医院信息系统的信息交换，准确地发现违规行为，强化医院内部对医疗服务的监控作用，规范诊疗行为、提高服务质量。

2、建立审核规则库，以国家及地方相关医保政策为基础，以医保付费方式为引导，实现总额预付、按病种付费等付费方式的规范化，引导规范化医保付费方式，实现医院利益最大化。

3、统计分析，对医院海量历史数据和当前医保数据进行统计分析，大幅简化医保管理者日常分析工作，提供工作效率、有效辅助主管机构进行决策；同时为医院与医保经办机构的支付方式、支付标准等要求提供数据支持。