强化临床路径规范化管理

近年来，随着我国进入新发展阶段和健康中国战略的深入实施，人民群众生活品质不断提升，健康意识不断提高，对医疗服务质量有了更高的期待和要求。这样对医院的建设和发展提出了要求，强化公立医院内部诊疗过程的精细化，提升医疗服务质量，是当前推动公立医院高质量发展的需要，也是更好满足人民群众日益增长的医疗服务需求的需要。2021年2月中央全面深化改革委员会第十八次会议审议通过了《关于推动公立医院高质量发展的意见》。2023年5月26日国家卫生健康委和国家中医药局制定并下发了《全面提升医疗质量行动计划（2023-2025年）》行动计划。这为强化医疗服务质量起到了促进作用，为规范医疗服务流程和促进业财融合发展提供有利发展环境，这也是公立医院重要的努力方向。在当前医疗体制改革的环境中，强化临床路径的规范化对提高优质医疗服务的作用越加明显，它也是推动公立医院高质量发展的一项重要手段和促进医疗服务精细化提升重要支撑。 本文将对强化临床路径规范管理促进公立医院高质量发展的重要性进行分析和探讨，对公立医院高质量发展提供相关内容借鉴。

一、公立医院高质量发展过程中强化临床路径规范化管理的重要性

临床路径是相对于传统路径而实施的，传统路径是每位医师的个人路径，不同地区、不同医院，不同的治疗组或者不同医师个人针对某一疾病可能采用的不同治疗方案。采用临床路径后，可以避免传统路径使同一疾病在不同地区、不同医院，不同的治疗组或者不同医师个人间出现不同的治疗方案，避免了其随意性，提高准确性、愈后等等的可评估性。临床路径是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法。最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。在有限的医疗资源条件下，通过规范诊疗过程、标准诊疗行为，更加有效地利用医疗资源，最终达到改善医疗质量、提高医疗效率、提高医疗结果的目的。

1.临床路径规范化管理是有效控制医疗成本的重要手段

实行临路径规范化可以有效控制医疗成本。临床路径为成本核算提供了客观依据，它希望找到最佳成本效益的治疗模式，所谓最佳成本效益的治疗模式，是最短的住院日，一定时间内不会为了同一种疾病再次住院，而且是大部分的医师都可以接受的治疗方法。由于临床路径对研究疾病的检查及治疗项目进行了严格的评估筛选，对一些不必要的服务项目进行删除，这样在保证服务质量的前提下，节约了医疗成本。标准的路径能减少工作的失误、重复和拖拉，也减少无效的服务，降低住院天数和减少服务项目，更有效地利用卫生资源。

2.临床路径规范化管理有助于医保精细化的实施

为进一步深入医疗体制改革2020年11月国家医疗保障局印发了《国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范》，新文件把医疗服务质量和效果与医院的医保结算结合在一起，改变以前总额预算为主的预付制的医保支付模式，这也说明了在国家层面上对临床路径规范化有了更高的标准和要求。按照临床路径做好费用测算，推进单病种付费、疾病诊断相关分组（DRGs），规范药品、材料的使用，减少不必要的检查，降低患者住院费用，使患者受益，这是医保政策优势的体现，也是更好满足人民群众日益增长的医疗服务需求的一种方式。

3.临床路径规范化管理有助于促进医疗质量的提高

实行临床路径规范化管理有利于促进医疗质量的提高。通过实施临床路径管理MDT，医务、质控、护理、药学等部门多学科进行讨论，在多学科意见的基础上为病人制定出最佳的医疗方案，这样在临床路径指导下合理使用药品和材料，使药品和材料使用情况有理可依，科学实施相关检查也有据可循，通过对临床路径的管理引导医务人员规范诊疗行为，控制不合理医疗费用。临床路径是为病人服务的医务人员在医院中所采取的主要的、具体的临床干预措施。是对患者治疗过程进行规范化管理的重要手段，对疾病诊断的科学性、时间顺序、诊疗流程重组、药品和材料的使用等有一定的指导意义 它可以帮助和引导医务人员进行规范的临床诊疗，并对临床诊疗进行有效地实施、协调、监测及记录和审查等，保证医疗过程中的医疗质量，避免和减少医疗事故的发生。

4.临床路径规范化管理有助于患者满意度的提升

患者满意度是国家对三级公立医院绩效考核的一项重要指标，实行临床路径规范化管理利于提高患者的满意度。通过临床路径管理可以建立标准化、规范化和程序化的疾病诊治计划，同时确定合理的住院天数及相关检查和治疗项目，减少病人住院期间因医护人员治疗程序和方法的不同而导致的疗效差异。参与临床路径的各类人员都能预先知道治疗护理流程，达成共识，相互协调，从而及早发现问题，及时干预。所有人员都能从中随时了解患者的病情变化、治疗护理和检查结果，无论谁接管患者，处理起来都会得心应手。对患者和家属提出的问题都能给予答复，这促进了医务人员与患者及家属的相互理解，提升了诊疗过程中患者满意度。

二、公立医院高质量发展过程中强化临床路径规范化管理存在的问题

1.临床路径在具体实施中存在执行不到位问题

临床路径主要是提高医疗服务质量和合理控制医疗费用上涨的速度，这与医院的经济利益相冲突，医院和医生是需要在治疗好疾病的同时，获得较好的经济效益，一旦实施临床路径影响了收入，以至于管理层不支持临床路径的实施。

医生在推行临床路径时，需要与患者更多的时间沟通，让医生熟悉临床路径，填写更多的表格，导致沟通成本大增。临床路径规范了每个医生的医疗服务行为，对乱检查、多用药、过度治疗产生了更多的约束，另一个原因药品、耗材的使用医生可能有不正当的“利益输送”，遭到医生个人软抵制，抑制了临床路径规范化的推行。

2.临床路径在具体实施中缺少与DRG为核心的医保支付策政深入融合

规范临床路径过程中相关内容和指标与DRG为核心的医保支付标准相关，临床医疗团队缺乏DRG意识和积极性在对病案情况和病种结构的研究中发现，样本医院的DRG入组率较低，并且各医疗团队在诊治同一权重下的相同病种时所需的时间消耗和费用消耗相差较大，依然存在个别医疗团队缺乏病种的时间、成本意识，过度使用药品和材料等不良诊疗的现象。临床医疗团队作为DRG支付等新医改政策的一线执行者，是调控支付成本最核心、最关键的要素，科室的重视程度也直接影响到DRG政策实施的效果。据调查表明，多数临床医师对DRG支付改革的了解和关注程度远远不够，也缺乏相应的培训考核。这些现象势必会增大 DRG政策实施的现实阻力，阻碍医院的良好运营和健康发展。运营管理的精细化力度不够从总体运营状况来看，在DRG支付改革后，医院整体的住院时间和药品、耗材消耗控制较好，呈下降趋势。但是对于科室和病种的时间消耗、费用消耗、药耗消耗等单项指标的调控力度不够，导致不同科室在诊治同一种疾病的时，存在住院时间和医疗费用上的差距。职能部门需要认真落实DRG支付改革的细节性工作，规范临床路径管理的内涵需要进一步完善。

3.临床路径在实行过程中没有纳入公立医院绩效考核体系

公立医院精细化管理中临床路径“四个结合”的原则，即临床路径管理与医疗质量控制、绩效考核、医疗服务费、支付方式和信息化建设相结合，绩效考核中的相关指标：单病种质量控制（单病种例数、平均住院日、次均费用），抗菌药物使用强度（DDDs）（用于主要治疗目的成人的药物平均日剂量）等指标都与临床路径中有关要求相关联，临床路径的推行不与绩效考核相关联难以提高科室和人员的重视程度。制定相关考核指标和任务内容，提升科室和相关人员对临床路径重要性的认识，以促进临床路径规范化的实施。

4.临床路径在实施过程中缺少信息化系统的支撑

现阶段公立医院的信息化建设水平及发展状况严重制约公立医院的管理及发展，国家有要求政府部门负责医院的基础设施及大型设备的投入，但财政的投入满足不了公立医院的相关要求，加上疫情原因医院内部资金紧张，在信息化建设上投入较少，相关目标工作难以达到。提高公立医院的信息化建设水平已经成为每个医院发展过程中急待解决的问题。

三、公立医院高质量发展过程中强化临床路径规范化管理的有效途径

1.加强科室和相关人员临床路径内容的学习和强化

规范临床路径管理涵盖了流程优化和资源优化两方面的内容。通过再造医疗活动流程，可促使不良流程得到减少，避免浪费不必要的卫生资源消耗，诊疗行为得到规范，医疗费用得到降低。资源优化使资产与设备有效利用，合理安排与周转床位，促使患者等待时间得到缩短，医院整体运营效率得到提高。因此，医院需对医疗秩序管理工作大力强化，构建完善的协调沟通机制，加强各个部门之间的配合，促使各个人员、部门的工作任务能够在路径规定时间内完成。同时，要科学评价新型诊疗手段的成本效益，保证诊断方法具有适当的医保范围和良好的效果。并且住院次均费用增幅和门诊次均费用增幅持续改善，以便将临床路径管理效能充分发挥出来，达到医疗质量、医疗效益稳步提升。

2.强化科室及相关人员的绩效考核指标建设

通过绩效考核部门明确临床路径病种选择与文本制定，细化临床路径实施流程和管理制度，强调临床路径信息化建设和监督评价的有关要求。强化科室及相关人员的绩效考核指标建设，制订临床路径管理评价制度，将临床路径管理情况纳入科室及相关人员的考核指标体系，由指导评价小组和绩效考核部门对临床科室和相关人员进行绩效考核。引导临床科室和相关人员规范诊疗行为，控制不合理医疗费用，持续改进临床路径管理工作，使医疗水平上升一个新层次，临床路径规范化管理提高一个新台阶。

3.加强信息化建设提升临床路径实施过程中的规范化

公立医院信息化建设是深化医疗体制改革的重要内容之一，在国家三级公立医院绩效考核中电子病历应用功能水平分级是国家监测的定性指标，这也对提升信息化水平建设有了新的更高要求，同时临床路径的实施和推行离不开信息系统支撑，加强信息化建设，改变以前临床路径死板、导致医生用起来不灵活、拖后腿的现象。明确临床路径病种选择与文本制定，细化临床路径实施流程，强调临床路径信息化建设和监督评价，提升信息化临床路径规范化建设是促进新时期医院经济高质量发展的必须之路。

综上所述，临床路径能够提升医疗诊治的规范化、标准化，进而促使无效诊疗行为得到规避，患者诊疗费用得到显著降低。同时，医疗诊治过程的人为影响因素得到消除，对于医院医疗管理水平的提升具有较大意义。强化临床路径规范化管理是公立医院高质量发展的必然趋势，对提高公立医院的诊疗效率和质量，以及公立医院精细化运营管理的提升有一定的促进作用，有利于公立医院流程的不断优化并推动经济的发展，这也是对《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》的深入贯彻和落实。公立医院应当一步一个脚印，充分利用各项政策的有利契机，进行改进工作内容及方法，细化流程，实现公立医院内部管理精细化，以满足人民群众日益增长的医疗服务需求，提高患者就医幸福感，持续推动公立医院的高质量发展。